Wenn es Personen gibt, gegenüber denen Sie uns von unserer beruflichen Schweigepflicht entbinden wollen, nennen Sie uns diese bitte mit Telefonnummer und Ihrer Beziehung zu diesen.

FAMILIENANAMNESE:

Gibt es in Ihrer Familie [Grosseltern/Eltern/Geschwister] schwerwiegende Erkrankungen? Wenn ja, wer und in welchem Alter?

Bei Krebserkrankungen nennen Sie uns bitte das betroffene Organsystem und/oder benennen weitere Krankheiten verbal.

EIGENANAMNESE:

Bei Zutreffen nennen Sie uns bitte Ihre regelmässig aufgesuchten Fachärzte und Therapeuten und den Grund für die Betreuung:

Bitte nennen Sie uns die Medikamente, Präparate oder Nahrungsergänzungen, welche Sie regelmässig einnehmen:

Bitte informieren Sie uns über eventuelle Allergien und / oder Medikamentenunverträglichkeiten:

VORSORGEANAMNESE:

FÜR FRAUEN:

FÜR MÄNNER AB 45 Jahre:

VEGETATIVE ANAMNESE:

Haben Sie in den letzten 6 Monaten Gewicht zu- oder abgenommen?

Haben Sie Blut auf dem oder schwarzgefärbten Stuhlgang beobachtet?

Haben Sie Probleme beim Wasserlassen?

Müssen Sie regelmässig nachts Wasser lassen?

Fühlen Sie sich Ihrem Alter entsprechend körperlich gut belastbar?

Welche Art von Sport treiben Sie und wie häufig?

Bitte teilen Sie uns im Fall des Zutreffens mit, welche Art von Alkohol sie in welcher Menge pro Woche trinken, wann Sie nach wieviel Jahren mit dem Rauchen aufgehört haben oder was Sie heute noch in welcher Menge rauchen oder welche Drogen Sie in welcher Frequenz und Menge konsumieren.

Ich habe die Datenschutzerklärung Ihrer Praxis zur Kenntnis genommen und Sie dürfen mich telefonisch oder per email kontaktieren.